Documentare la cura e il trattamento che ogni paziente riceve è un dovere primario per un infermiere. Anche se alcuni potrebbero sostenere che la documentazione non è importante quanto l'assistenza diretta per il paziente, una documentazione adeguata in realtà aiuta il resto del team medico a fornire un trattamento efficace. Queste informazioni vengono utilizzate per pianificare e regolare il ciclo di trattamento del paziente e per fatturare con precisione i servizi. Inoltre, la documentazione protegge l'infermiere dalle cause per negligenza. Una corretta mappatura è fondamentale per proteggere la struttura medica e gli infermieri dall'azione legale e per fornire la migliore assistenza possibile per i pazienti.
$config[code] not foundInformazioni rilevanti
Gli infermieri documentano le informazioni sanitarie di base, come i segni vitali del paziente, i reclami, i test medici ordinati ei loro risultati. Inoltre, gli infermieri possono registrare sintomi o comportamenti di cui sono personalmente testimoni. Queste dovrebbero essere osservazioni oggettive rilevanti per la salute del paziente, piuttosto che opinioni soggettive sui sentimenti o atteggiamenti del paziente. Gli infermieri registrano anche quando somministrano trattamenti e farmaci; ordini di medici; e eventuali cambiamenti nello stato del paziente. Mentre la diagnosi medica di un paziente è una parte importante di un grafico completo, gli infermieri non fanno una diagnosi; questa è la responsabilità del medico.
Voci chiare e accurate
Gli infermieri devono completare le voci usando una grafia leggibile. I grafici dovrebbero includere solo informazioni fattuali e non opinioni di un infermiere. Le abbreviazioni devono essere utilizzate solo se approvate dalle politiche della struttura medica e devono essere utilizzate in modo coerente. Gli infermieri dovrebbero documentare le cure il più presto possibile dopo il trattamento e i grafici dovrebbero includere il tempo dedicato alla cura.
Video del giorno
Portato a voi da Sapling Portato a voi da SaplingCorreggere gli errori
È illegale modificare la cartella clinica di un paziente. Se un'infermiera commette un errore durante la scrittura di una voce, il modo corretto per correggere l'errore è tracciare una linea attraverso l'errore e firmare o inizializzare la modifica. Non usare il liquido correttore per cancellare gli errori. Inoltre, gli infermieri non devono distruggere cartelle cliniche o inserire registrazioni retroattive.
Considerazioni legali
Una corretta mappatura non solo facilita la cura della qualità, ma le cartelle cliniche sono anche una prova primaria nelle cause di negligenza medica contro gli infermieri. Ogni stato ha uno statuto di limitazioni, o un periodo di tempo limitato durante il quale il paziente può presentare una causa. In Pennsylvania, ad esempio, lo statuto dei limiti è di due anni. La revisione del grafico consente agli infermieri di richiamare il caso e le azioni intraprese e consente inoltre agli avvocati di rivedere il trattamento fornito ai pazienti. Se un'infermiera non riesce a completare accuratamente un grafico, può essere trovata negligente nei suoi doveri.
Cartella clinica elettronica
Alcune strutture mediche utilizzano cartelle cliniche elettroniche, che richiedono le stesse fasi di creazione dei grafici dei documenti cartacei. Gli infermieri devono garantire che i registri siano precisi e contengano tutte le informazioni richieste. Inoltre, gli infermieri devono proteggere la loro password di accesso in modo che i record non vengano manomessi. Dopo aver inserito le note e la documentazione, gli infermieri devono salvare il loro lavoro e chiudere lo schermo per proteggere la privacy del paziente.
