I referti medici sono il nucleo della cartella clinica di un paziente, sia essa cartacea o elettronica. Un rapporto di consulenza medica sarà scritto, o probabilmente dettato, quando un medico chiede ad un altro di consultarsi sul problema medico specifico di un paziente. Ad esempio, un internista può consultare un pneumologo se il suo paziente diabetico inizia ad avere respiro corto. In generale, le informazioni contenute nelle consultazioni mediche sono separate sotto determinate voci. A volte il rapporto di consultazione può essere sotto forma di lettera, con o senza intestazioni.
$config[code] not foundInserisci l'intestazione del rapporto o gli elementi dell'indirizzo in una lettera. Questi identificheranno il medico consultante, il medico di riferimento, la data della consultazione e le informazioni identificative del paziente.
Iniziare il rapporto o il corpo della lettera con i titoli "Identificazione del paziente" e "Motivo del deferimento" o con un paragrafo introduttivo che fornisce queste informazioni. Ad esempio, "Il paziente è una donna diabetica di 32 anni riferita per mancanza di respiro".
Delineare la storia del paziente. Utilizzare più titoli, come "Storia della malattia attuale", "Storia medica passata", "Storia chirurgica pregressa", "Farmaci", "Allergie", "Storia familiare", "Storia sociale" e "Revisione dei sistemi". "Rassegna dei sistemi" elenca gli ulteriori sottotitoli dei sistemi del corpo (ad es. Testa, occhi, orecchie, naso e gola, respiratorio, cardiaco, gastrointestinale, endocrino) e tutti i sintomi pertinenti che il paziente sperimenta per ciascun sistema.
Descrivi l'esame del paziente sotto il titolo "Esame fisico". I sottotitoli in questa sezione possono includere "Aspetto generale", "Testa, Occhi, orecchie, naso e gola", "Collo", "Polmoni", "Cuore", "" Addome, "Estremità", "Pelle", "Neurologico" e tutti gli altri che possono essere pertinenti. Il sottotitolo relativo alla specialità del consulente sarà probabilmente più dettagliato degli altri. Un medico può anche scegliere di tralasciare informazioni che non sono pertinenti alla consultazione. Ad esempio, un ortopedico consultato per una possibile frattura della gamba potrebbe non includere un esame dell'orecchio nella sua valutazione del paziente.
Descrivere i risultati dei test pertinenti disponibili per la revisione con i titoli "Studi di laboratorio" e "Studi diagnostici". Ciò può includere l'elencazione di valori di test specifici e se tali valori rientrano nei limiti normali. Può anche includere i risultati di qualsiasi imaging già eseguito, come i raggi X o la risonanza magnetica.
Utilizzare l'intestazione "Assessment" o "Impression" per esprimere un'opinione professionale delle condizioni del paziente sulla base della storia, dell'esame fisico e degli studi di laboratorio. L'opinione professionale del consulente sarà relativa alla sua specialità, tenendo conto delle altre condizioni che il paziente potrebbe avere. Un consulente può elencare una diagnosi probabile o diverse possibili diagnosi. Ad esempio, un allergologo può aver bisogno di considerare se l'eruzione cutanea di un paziente non è causata da un'allergia alimentare ma da una condizione della pelle sottostante.
Spiegare i passaggi necessari per affrontare le condizioni del paziente con l'intestazione "Piano" o "Raccomandazioni". Nell'esempio della Fase 6, l'allergologo può ordinare, o raccomandare l'ordine del medico di riferimento, test di sensibilità alimentare o suggerire un ulteriore riferimento ad un dermatologo. Questa sezione dovrebbe indicare se sono necessari appuntamenti di follow-up con il medico consulente.
Concludere il rapporto di consultazione o la lettera con una frase o paragrafo che ringrazia il medico referente per aver coinvolto il medico consultante nella cura del paziente. Le informazioni di contatto dovrebbero anche essere fornite nella sezione, se necessario. Se il rapporto è una visita al paziente, il consulente deve indicare se continuerà a seguire il paziente insieme al medico di riferimento.
Mancia
Le strutture mediche hanno spesso formati e requisiti unici per i loro referti medici. Tieni un modello di fronte a te mentre dettami per aiutarti a mantenere i tuoi pensieri ordinati e il tuo rapporto in pista.
